制度框架

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：

一是建立合理負擔的共同繳費機制

基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現國家社會保險的強制特征和權力與義務的統一。醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

二是建立統籌基金和個人帳戶制度

基本醫(yī)療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30％左右劃入個人帳戶，其余部分建立統籌基金。個人帳戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結轉使用和繼承，本金和利息歸個人所有。

三是建立統帳分開、范圍明確的支付機制

統籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統籌基金主要支付住院（大額）醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付門診（小額）醫(yī)療費用。統籌基金要有嚴格的起付標準和最高支付限額。

四是建立有效制約的醫(yī)療服務管理機制

基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準內的醫(yī)療費用；對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構和藥店實行定點管理；社會保險經辦機構與基本醫(yī)療保險服務機構（定點醫(yī)療機構和定點藥店）要按協議規(guī)定的結算辦法進行費用結算。

五是建立統一的社會化管理服務體制

基本醫(yī)療保險實行一定統籌層次的社會經辦，原則上以地級市為統籌層次，由統籌地區(qū)的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。

六是建立完善有效的監(jiān)管機制

基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經辦機構要建立健全規(guī)章制度；統籌地區(qū)要設立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。

這些內容基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地置宜作出具體規(guī)定的空間。

基本原則

按照建立社會主義市場經濟體制的需要和配套推進國有企業(yè)改革的要求，根據現階段我國社會主義初級階段的基本國情，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。

“基本保障”是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發(fā)展水平相適應，相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；

“ 廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險；

“雙方負擔”是指改變過去職工醫(yī)療費由國家和企業(yè)包攬，個人不承擔醫(yī)療保險責任，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔；

“統帳結合”是指基本醫(yī)療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫(yī)療保險統籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統籌基金主要支付大額醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額醫(yī)療費用。

按照這一基本思路，總結試點的經驗教訓，為了正確把握改革的方向，使各地改革有所遵循，在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的過程中，應遵循四條原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

醫(yī)藥服務

基本醫(yī)療保險可支付的醫(yī)藥服務范圍主要有四個方面的限定：一是在指定的可選擇的定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)和購藥，二是符合基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍，三是符合基本醫(yī)療保險診療項目范圍，四是符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準范圍。對符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，將由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。